بحران کرونا و مکانیسم‌های حقوق بین المللی تأمین اجتماعی: ضرورت مراقبت‌های درمانی-دکتر یونس چربگو

دکتر یونس چربگو – پژوهشگر حقوق بین الملل تامین اجتماعی

در چند ماه آغازین سال جدید میلادی، شیوع گسترده ویروس جدید کرونا در دنیا نمایان شد و این ویروس در زمانی کوتاه تمام دنیا را درگیر خود کرد. همه‌گیری بیماری، سیستم‌های بهداشت و درمان، سیستم‌های اقتصادی سراسر جهان، نهادهای سیاسی، سازمان‌های بین‌المللی و منطقه‌ای و افکار عمومی را در برگرفت و دنیا را با بحرانی جدید و گسترده مواجه ساخت. بحرانی که نتایج آن بیماری تعداد بسیاری از انسان‌ها در سراسر جهان، مرگ هزاران نفر، ناتوانی سیستم‌های درمانی و رکود اقتصادی است. بنا بر نظر تحلیلگران، کشورهای کمتر توسعه‌یافته با مسائل جدی در این زمینه مواجه شده‌اند و تنها راه مقابله با این بیماری همکاری بین‌المللی مؤثر در سطح جهانی است. یکی از مکانیسم‌های مؤثر در این زمینه، موازین و استانداردهای بین‌المللی تأمین اجتماعی است. در حیطه موازین مذکور، مراقبت‌های درمانی و بهداشتی از اهمیت زیادی برخوردار هستند.

با این مقدمه، ابتدا، ضرورت مراقبت‌های درمانی در زمینه ویروس کرونا و ارتباط آن با نظام تأمین اجتماعی و سپس جایگاه حق برخورداری از مراقبت‌های درمانی در اسناد بین‌المللی مورد بررسی قرار می‌گیرد. درنهایت این مقاله، برخی پیشنهاد‌ها برای گسترش و دسترسی بیشتر به مراقبت‌های درمانی در این بحران را ارائه می‌نماید.

ضرورت مراقبت‌های درمانی در پیشگیری و مدیریت بیماری کرونا

در هنگام بحران‌های کلان، حمایت اجتماعی در حوزة سلامت و درمان، به عنوان متعادل کنندة اجتماعی و اقتصادی که تأثیر قابل ملاحظه‌ای در توسعه دارد عمل می‌نماید. این موضوع را می‌توان به ارتباط نزدیک بین سلامت و درمان، بازار کار و ایجاد درآمد نسبت داد. افزایش اشتغال در بخش سلامت، افزایش تولید از طریق کارگران سالم و کاهش میزان بیماری و مرگ و میر یک چرخه حائز اهمیت محسوب می‌شود. برعکس، عدم ارائه مراقبت‌های پزشکی و درمانی، آثار قابل ملاحظة اجتماعی و اقتصادی از جمله فقر و بیکاری افراد را به همراه دارد.

سازمان بهداشت جهانی پوشش همگانی سلامت را به صورت ذیل تعریف کرده است: پوشش همگانی سلامت به عنوان تضمینی برای این مورد است که مردم بتوانند از خدمات سلامت مربوط به امور ترویجی، پیشگیرانه، درمانی، توان بخشی و تسکینی مورد نیاز بهره‌مند گردند و نیز باید این موضوع تضمین گردد که برخورداری از این خدمات بار مالی زیادی برای استفاده کننده در بر ندارد. بااین‌حال اکنون تقریباً  جمعیت دنیا از دسترسی به تسهیلات درمانی سلامت و دیگر خدمات پزشکی اساسی محروم هستند. خلأهای پوشش درکشورهای کم درآمد ملاحظه می‌شود و غالباً افراد نیازمند فاقد هرگونه حمایتی هستند. در ارزیابی‌های سازمان بین‌المللی کار، تنها  از جمعیت کشورهای فقیر از برخی حمایت‌های درمانی و سلامت برخوردار هستند و % 90 باقی مانده، مجبورند از جیب خود برای مراقبت‌های درمانی و سلامت هزینه کنند یا به طور کامل منصرف می‌شوند. چالش اخیر برای نظام درمانی و سلامت، پیدایش و همه‌گیری ویروس کرونا بوده که منجر به بروز یک بحران جدی سلامتی شده است و به نظر می‌رسد تأثیرات و عواقب جدی و طولانی مدت در مناسبات اجتماعی بشر از خود باقی گذارد. یکی از رکن‌های اصلی و مبتنی بر استانداردهای تأمین اجتماعی برای مقابله با کرونا، دسترسی به خدمات درمانی و بهداشتی برای همه مخصوصاً کارگران و اقشار آسیب‌پذیر است. در کشورهای فقیر، سیستم‌های درمانی در موقعیت مبارزه با بیماری کرونا نیستند. بودجه‌بندی کشورهای با درآمد زیاد در زمینه سلامت و درمان، 70 برابر بیشتر از کشورهای با درآمد پایین است. در کشورهای فقیر، نظام درمانی خود بیماری ساختاری دارد، هم از لحاظ تعداد کادر درمان و هم از نظر ابزار و نیازهای پزشکی.(Seghers, Julie, whatever it takes - A rapid and massive increase in aid is needed to save millions of lives and bring our divided world together amid the coronavirus pandemic, Oxfam International, 2020 pp.10-11)  

با بررسی بحران‌های مشابه قبلی، این نکته به اثبات می‌رسد که کشورهایی که دارای نظام‌های درمانی و حمایت اجتماعی مؤثر هستند، بسترسازی بهتری برای پیشگیری و مدیریت کرونا و آثار اقتصادی – اجتماعی آن انجام می‌دهند. در راستای مقابله با ویروس کرونا، بسیاری از کشورها اقداماتی را جهت ارتقاء دسترسی به مراقبت‌های درمانی، رفع خلأها در حمایت اجتماعی درمانی و گسترش حمایت‌های مالی در دستور کار خود قرار داده‌اند:

• ایجاد منابع مالی بیشتر در سیستم درمانی جهت افزایش فراهم بودن، در دسترس بودن، مقبولیت و کیفیت خدمات درمانی برای همه؛
• توسعه هماهنگی در سیستم درمانی (اسپانیا، انگلستان)؛
• تکمیل موازین پیشگیری، آزمایش و درمان در چارچوب بسته‌های مزایای مراقبت درمانی (چین)؛
• افزایش حمایت مالی در مقابل هزینه‌های مراقبت درمانی، تقویت و گسترش پوشش مکانیسم‌های فعلی حمایت درمانی اجتماعی و بسترسازی فراگیر بودن و تداوم پوشش‌های مذکور مانند تضمین درمان برای افراد خارجی مقیم (تایلند)(ILO, Social protection responses to the COVID-19 crisis: Country responses and policy considerations, ILO,2020, pp.2-3).

مراقبت‌های سلامت در خصوص کرونا و ارتباط آن با استانداردهای بین‌المللی تأمین اجتماعی

یکی از مأموریت‌ها و نقش‌های سازمان بین‌المللی کار، گسترش موازین تأمین اجتماعی جهت ارائه درآمد پایه به افراد نیازمند چنین حمایتی و مراقبت‌های جامع سلامت است. در راستای تحقق این مأموریت، سازمان مذکور اقدامات مختلفی را انجام داده است که یکی از آنها، تنظیم و ارائه استانداردهای بین‌المللی کار به شکل کنوانسیون و توصیه‌نامه است که تعهدات مشخص و دستورالعمل‌ها در این اسناد مقرر می‌شوند. مهم‌ترین اسناد مذکور در حوزه حمایت درمانی و سلامت به شرح ذیل هستند:

توصیه‌نامه مراقبت‌های پزشکی، 1944 (ش. 69)، مقرر می‌نماید که در دسترس بودن مراقبت‌های پزشکی مناسب همسو با امنیت درآمدی، یکی از ارکان مهم در تأمین اجتماعی است. سند مذکور بیان می‌دارد که: «ماهیت و میزان مراقبت‌های مربوط به هر شاخه، بایستی توسط قانون مشخص گردد و ارائه مراقبت‌های جامع سلامت بایستی برای تمام افراد تضمین گردد». مورد دوم می‌تواند از طریق یک برنامه ترکیبی از بیمه اجتماعی و مساعدت‌های اجتماعی یا از طریق خدمات سلامت همگانی محقق گردد. همچنین توصیه‌نامه مذکور اصول بنیادین را برای ساماندهی و مدیریت بخش مراقبت‌های درمانی و سلامت مورد تأکید قرار می‌دهد.(ILO, World Social Security Report 2010/11: Providing Coverage in Times of Crisis and Beyond, International Labour Office, 2010, p.19.)

کنوانسیون تأمین اجتماعی (استانداردهای حداقلی)، 1952 (ش. 102)، یک سند الزام‌آور حقوقی برای کشورهای عضو سازمان بین‌المللی کار است که به این کنوانسیون ملحق شده‌اند. این سند بین‌المللی استانداردهای کیفی و کمی حمایت‌های حداقلی را مقرر می‌نماید و پیشرفت اجتماعی را هدف خود قرار می‌دهد؛ قواعد و مقررات مشترکی را در خصوص ساماندهی، سرمایه‌گذاری و مدیریت نظام‌های تأمین اجتماعی تنظیم می‌نماید و موارد مذکور را با اصول بنیادین تکمیل می‌کند. بخش دوم کنوانسیون 102 در خصوص مزایای مربوط به مراقبت‌های پزشکی است و با توجه به شرایط این مراقبت‌ها، چه به‌صورت پیشگیرانه و چه به‌صورت درمانی، در مورد شرایط بیمارگون و یا بارداری ارائه می‌گردد. این بخش، استانداردهای حداقلی پوشش در مورد پیشامد احتمالی، قلمرو انسانی پوشش، نوع یا ماهیت مزایای مربوط به مراقبت‌های پزشکی، دوره احراز صلاحیت برای بهره‌مندی از مزایا و مدت آن را تشکیل می‌دهد.(ILO, Extending Social Security to All: A Guide through Challenges and Options, International Labour Office, 2010, p.35.)

 کنوانسیون مزایای مربوط به مراقبت‌های پزشکی و بیماری، 1969 (ش. 130)، مجموعة استانداردهای مدرن‌تر از کنوانسیون 102 در حوزة مراقبت‌های پزشکی را تشکیل می‌دهد. کنوانسیون مذکور علاوه بر مقرر کردن مزایای مربوط به مراقبت‌های پزشکی، این مأموریت را نیز برعهده دارد که ملزومات دارویی ضروری، مراقبت‌های مربوط به دندان و توان‌بخشی پزشکی را ارائه نماید (ماده 13). بعلاوه، این سند ظرفیت‌های مختلف کشورهای عضو، مخصوصاً آنهایی که دارای منابع محدود مالی و درمانی هستند را شناسایی می‌نماید و از طریق تشکیل فهرستی از خدمات شامل مراقبت‌های پزشکی حداقلی مساعدت می‌نماید.

توصیه‌نامه HIV و ایدز، 2010 (ش. 200) مشخص می‌نماید که معیارها و ضوابط برای بررسی HIV و ایدز در دنیای کار بایستی به‌عنوان بخشی از برنامه و سیاست‌های توسعه کشور که مربوط به کار، سلامت، تحصیل و حمایت اجتماعی هستند موردنظر قرار گیرد. (ILO, Recommendation Concerning HIV and AIDS and the World of Work, 2010 (No. 200) International Labour Office, 2010, p.4.) این توصیه‌نامه، اهمیت حمایت از کارگران اقتصاد رسمی و غیررسمی و افرادی که دارای مشاغلی با خطر انتقال HIV هستند را مورد تأکید قرار می‌دهد. همچنین سند مذکور این نکته را اشاره می‌نماید که برابری جنسیتی و توانمندسازی زنان، دو مؤلفه اصلی در قبال مسئله HIV و ایدز محسوب می‌شوند.

آخرین مورد، توصیه‌نامه کف حمایت اجتماعی، 2012 (ش.202)، یکی از اسناد بین‌المللی در مورد تأمین اجتماعی است که دسترسی به مراقبت‌های درمانی و سلامت را موردتوجه قرار می‌دهد و این موضوع را یکی از چهار تضمین اولیة تأمین اجتماعی اعلام می‌نماید. این توصیه‌نامه مقرر می‌دارد که این تضمین بایستی برای تمام افراد مقیم و کودکان، با توجه به تعهدات بین‌المللی کنونی گسترش یابد. چندین برنامه سازمان جهانی بهداشت، دستورالعمل‌هایی را برای محتوای مراقبت‌های پزشکی اساسی (بخشی از طرح کف حمایت اجتماعی) ذکر کرده‌اند. (ILO, Social Protection Floor for a Fair and Inclusive Globalization, International Labour Office, pp. 24-26.)  2011,

مفهوم دیگر در این زمینه، حمایت اجتماعی درمانی است که ریشه در اصول بنیادین فراگیر بودن، برابری، مسئولیت مشترک تأمین مالی و پاسخگویی به نیازهای ویژه دارد و یکی از اهداف آن، ارائه ضوابط و معیارهای مشخص و سازماندهی شده علیه مشکلات اجتماعی و زیان‌های اقتصادی است. کاهش تولید، کاهش درآمد و یا هزینه‌های ضروری درمان از علل پدید آمدن این مشکلات محسوب می‌شوند. این مفهوم مقرر می‌نماید که تمام افراد یک کشور، در یک مکانیسم منطقی، دارای حق دسترسی به مجموعه مزایای اساسی و با کیفیت مناسب هستند. (ILO, Universal Health Protection: Progress to Date and the Way Forward, International Labour Office, 2014, pp.4-6.) توصیه‌نامه ش. 202، یک گام راهبردی در جهت تنظیم چارچوب جامعه حمایت اجتماعی قلمداد می‌شود که شامل مزایای مربوط به مراقبت‌های پزشکی نیز می‌گردد. مفاهیم مصرح در توصیه‌نامه در خصوص مراقبت‌های درمانی به این شرح است: دسترسی به مجموعه مشخصی از کالاها و خدمات شامل مراقبت‌های درمانی و اساسی و بارداری که معیارهای در دسترس بودن، قابل‌پذیرش بودن و کیفیت را برآورده می‌سازد؛ و ترکیب موازین و مزایای پیشگیرانه، ترویجی و فعال را ارائه می‌نماید. دولت‌ها بایستی دسترسی مؤثر به چنین خدمات درمانی را با توجه به ابعاد مذکور تضمین نمایند.

از دیگر اسناد منتشر شده در این خصوص، می‌توان به بیانیه مشترک اخیر گروه هماهنگی حمایت اجتماعی اشاره کرد. این گروه متشکل از 25 نهاد بین دولتی و 10 ارگان‌ دولتی و نیز 11 نهاد جامعه مدنی به عنوان ناظر است. در بیانیه مذکور در خصوص نقش حمایت اجتماعی در برابر اپیدمی ویروس کرونا، بر تضمین دسترسی به مراقبت‌های درمانی و حمایت از افراد در زمینه پیشگیری تأکید شده است.

با توجه به این نکته که درمان و سلامت یک حق بنیادین بشر (ماده 25 اعلامیه جهانی حقوق بشر) است، گسترش تأمین اجتماعی بایستی نهایتاً منجر به حمایت فراگیر درمانی نیز شده و تضمین‌کننده این موضوع باشد که تمام افراد نیازمند از حق دسترسی به مراقبت‌های حداقلی مناسب به‌ویژه در زمان بحران‌هایی مانند کرونا برخوردار هستند و نابرابری‌های جهانی درمانی باید به عنوان یک اولویت مورد هدف قرار گیرند.

همچنین در راستای نقش مهم نظام‌های تأمین اجتماعی در سیاست‌های مقابله با کرونا، کشورهای با نظام‌های درمانی و حمایت اجتماعی کارآمد می‌توانند مکانیسم‌های فعلی حمایتی را تقویت نمایند و این مکانیسم‌ها را برای اقشار فاقد حمایت توسعه دهند. در همین زمینه، کشورهای با نظام درمانی محدود بایستی توسط حمایت‌های فوری جهانی تقویت شوند تا بتوانند مقابله مکفی را در بحران اخیر داشته باشند. سیاست‌های مقابله با بحران کرونا بایستی منطبق با اهداف توسعه پایدار، در تحقق پوشش درمانی فراگیر و ایجاد کف حمایت اجتماعی نیز مشارکت نمایند.